Kamis, 05 Maret 2009

Varicella/Cacar Air

Pendahuluan
Penyakit ini di masyarakat dikenal dengan sebutan Cacar Air. Cacar air atau Varicella simplex adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella-zoster dan sangat menular, terutama terjadi pada anak-anak. Penyakit ini harus dibedakan dengan penyakit Cacar (Variola) yang memiliki angka kematian cukup tinggi. Secara klinis penyakit ini ditandai dengan adanya erupsi vesikuler pada kulit atau selaput lendir. Walaupun manifestasinya ringan, tapi pada anak-anak yang sistem kekebalan tubuhnya belum sempurna, penyakit ini dapat menjadi berbahaya. Penyakit ini disebarkan secara aerogen.

1. Etiologi
Virus varicella-zooster. Infeksi primer virus ini menyebabkan penyakit varicella atau cacar air (chicken pox) sedangkan reaktivasinya menyebabkan penyakit herpes zoster1.

2. Sifat-sifat virus penyebab Varicella
Secara morfologis identik dengan virus Herpes Simplex. Virus ini dapat berbiak dalam bahan jaringan embrional manusia. Virus yang infektif mudah dipindahkan oleh sel-sel yang sakit. Virus ini tidak berbiak dalam binatang laboratorium. Pada cairan dalam vesikel penderita, virus ini juga dapat ditemukan. Antibodi yang dibentuk tubuh terhadap virus ini dapat diukur dengan tes ikatan komplemen, presipitasi gel, netralisasi atau imunofluoresensi tidak langsung terhadap antigen selaput yang disebabkan oleh virus.

3. Gambaran klinis
Masa inkubasi Varicella biasanya 14 s/d 21 hari. Perasaan tidak enak badan dan demam adalah gejala-gejala paling dini, dan segera diikuti oleh ruam, yang mula-mula pada badan, dan kemudian pada wajah, anggota badan, dan selaput lendir pipi dan faring. Sampai 3-4 hari setelah gejala-gejala tersebut, komplikasi jarang terjadi. Angka kematian jauh kurang dari 1% pada kasus tanpa komplikasi. Pada Varicella neonatal (karena kontak bayi dengan ibu pada saat kelahiran) angka kematian dapat mencapai 20%. Anak-anak dengan penyakit defisiensi kekebalan tubuh, atau yang memperoleh obat imunosupresor, atau obat sitotoksik mempunyai resiko tinggi terkena Varicella berat dan kadang fatal.
Infeksi virus varicella-zooster adalah penyakit yang beresiko menular tinggi. VZV adalah virus DNA untai ganda yang berukuran medium ( diameter 100-200 nm) yang termasuk dalam kelompok virus herpes dan secara morfologi tidak dapat dibedakan dengan HSV4. Hanya ada satu tipe serologis. Virus ini berkembang lebih lambat dibandingkan HSV dan tidak dilepaskan dari sel yang terinfeksi. Infeksinya disebabkan oleh penghirupan dari sekresi respiratori dan saliva/ludah, atau dari kontak langsung dengan lesi kulit. Infeksi primer VZV menyebabkan cacar (chickenpox). Kemudian immunitas tubuh berkembang dan mencegah adanya infeksi lagi (infeksi kedua dari varicella), namun virus tersebut tetap menetap di dalam tubuh dan setelah beberapa lama, reaktivasi virus ini menyebabkan herpes zoster (shingles).
Herpes zoster disebabkan oleh virus herpes yang sama dengan virus varicella. Setelah infeksi varicella primer, virus akan bertahan pada ganglia radiks dorsalis. Herpes zoster biasanya menyerang pasien yang berusia lanjut. Virus varicella yang dorman diaktifkan dan timbul vesikel-vesikel meradang unilateral di sepanjang satu dermatom. Kulit di sekitarnya mengalami edema dan perdarahan. Keadaan ini biasanya didahului atau disertai rasa nyeri yang hebat dan rasa terbakar. Meskipun setiap saraf dapat terkena, tapi saraf torakal, lumbal, atau cranial paling sering terserang3. Herpes zoster dapat berlangsung kurang lebih selama tiga minggu. Nyeri yang timbul sesudah serangan herpes disebut neuralgia pascaherpetika dan biasanya berlangsung selama beberapa bulan., bahkan kadang-kadang sampai beberapa tahun.
Varicella dapat diidentifikasikan dari kumpulan vesikel-vesikel yang berkembang menjadi papul dan kemudian menjadi koreng (scab/crust). Masa inkubasi berlangsung 14-21 hari. Terdapat gejala prodromal berupa demam yang tidak terlalu tinggi, malaise, dan nyeri kepala, disusul timbulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel dengan bentuk khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi pustul kemudia krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul vesikel baru sehingga timbul gambaran polimorfi. Mula-mula timbul di badan, mnyebar secara sentrifugal ke wajah dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata (konjungtiva), mulut, dan saluran nafas atas. Pada infeksi sekunder kelenjar getah bening regional membesar. Penyakit ini biasanya disertai rasa gatal.
Varicella biasanya lebih buruk dan lebih berpotensi menimbulkan komplikasi pada orang dewasa. Lesi varicella pada kulit dapat terinfeksi oleh staphylococci and streptococci yang menyebabkan impetigo sekunder, tetapi varicella pada anak-anak biasanya hanya terasa sakit yang ringan.

4. Komplikasi utama yang dapat terjadi antara lain adalah:
Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah. Tetapi pada orang dewasa maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa berat atau bahkan berakibat fatal.
Adapun komplikasi yang bisa ditemukan pada cacar air adalah:
- Pneumonia karena virus
- Peradangan jantung
- Peradangan sendi
- Peradangan hati
- Infeksi bakteri (erisipelas, pioderma, impetigo bulosa)
- Ensefalitis (infeksi otak).
Pneumonia interstitial, yang mana dapat dideteksi dengan radiologi, walaupun seringkali subklinis, pada 20% orang dewasa balteri pneumonia sekunder juga dapat menjangkit. Keterlibatan CNS, yang terdiri atas suatu lymphocytic meningitis atau suatu encephalomyelitis.
Komplikasi lainnya dapat berupa glomerulonefritis, otitis, arteritis, hepatitis, dan kelainan darah (beberapa macam purpura).
Thrombocytopenia dapat terjadi, tetapi biasanya tanpa gejala. Pada pasien dengan kekebalan tubuh rendah, khususnya anak-anak pengidap leukimia, varicella dapat menjadi penyakit yang mengancam nyawa.
Setelah infeksi primer selama masa kehamilan, virus ini berkemungkinan menginfeksi fetus, tetapi dengan adanya antibodi maternal kemudian,maka infeksinya secara umum tidak akan memberi dampak serius. Sindrom varicella kongenital terjadi sampai 1-2% jika infeksi maternal terjadi pada trisemester pertama atu kedua2. Saat ibu terinfeksi beberapa hari sebelum atau sesudah persalinan, bayinya terpapar tanpa proteksi dari antibodi maternal dan dapat terjangkit penyakit yang serius. Imunisasi pasif dengan varicella-zooster immune globulin (VZIG) bisa melindungi atau mengurangi infeksi pada bayi.

5. Gejala
Pada permulaannya, penderita akan merasa sedikit demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah. Gejala-gejala ini khas untuk infeksi virus. Pada kasus yang lebih berat, bisa didapatkan nyeri sendi, sakit kepala dan pusing. Beberapa hari kemudian timbullah kemerahan pada kulit yang berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut atau punggung lalu diikuti timbul di anggota gerak dan wajah.
Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis. Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal sehingga dapat tergaruk tak sengaja. Jika lenting ini dibiarkan maka akan segera mengering membentuk keropeng (krusta) yang nantinya akan terlepas dan meninggalkan bercak di kulit yang lebih gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas lagi.
Lain halnya jika lenting cacar air tersebut dipecahkan. Krusta akan segera terbentuk lebih dalam sehingga akan mengering lebih lama. kondisi ini memudahkan infeksi bakteri terjadi pada bekas luka garukan tadi. setelah mengering bekas cacar air tadi akan menghilangkan bekas yang dalam. Terlebih lagi jika penderita adalah dewasa atau dewasa muda, bekas cacar air akan lebih sulit menghilang.

6. Diagnosis laboratorium VZV dan Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis klinis dapat dibantu dengan melakukan tes Immunoflouresence dari kerokan lesi menggunakan antibodi monoclonal spesifik dari VZV, menggunakan tes molekular untuk mendeteksi DNA VZV, atau dengan mengisolasi VZV pada kultur sel, walaupun efek sitopatik bisa memakan waktu beberapa minggu. Partikel virus Herpes dapat dilihat dengan mikroskop elektron pada cairan vesikel namun tidak bisa dibedakan dengan virus herpes lainnya dan HSV tertentu., yang juga dapat menyebabkan lesi vesikular. Infeksi terdahulu ditentukan dengan mendeteksi VZV IgG dengan ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) atau metode-metode lainnya2. Hasil VZV IgM dapat sangat menbantu jika lesi di kulit telah disembuhkan dan diagnosis diperlukan untuk alasan klinis2.
Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan percobaan Tzanck dengan membuat sediaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapatkan sel berinti banyak.
Diagnosis Banding Variola

7. Pengobatan
Varicella ini sebenarnya dapat sembuh dengan sendirinya. Akan tetapi tidak menutup kemungkinan adanya serangan berulang saat individu tersebut mengalami panurunan daya tahan tubuh. Penyakit varicella dapat diberi penggobatan "Asiklovir" berupa tablet 800 mg per hari setiap 4 jam sekali (dosis orang dewasa, yaitu 12 tahun ke atas) selama 7-10 hari dan salep yang mengandung asiklovir 5% yang dioleskan tipis di permukaan yang terinfeksi 6 kali sehari selama 6 hari. Larutan "PK" sebanyak 1% yang dilarutkan dalam air mandi biasanya juga digunakan.
Setelah masa penyembuhan varicella, dapat dilanjutkan dengan perawatan bekas luka yang ditimbulkan dengan banyak mengkonsumsi air mineral untuk menetralisir ginjal setelah mengkonsumsi obat. Konsumsi vitamin C plasebo ataupun yang langsung dari buah-buahan segar seperti juice jambu biji, juice tomat dan anggur. Vitamin E untuk kelembaban kulit bisa didapat dari plasebo, minuman dari lidah buaya, ataupun rumput laut. Penggunaan lotion yang mengandung pelembab ekstra saat luka sudah benar- benar sembuh diperlukan untuk menghindari iritasi lebih lanjut.
Pengobatan untuk infeksi Varicella-Zooster
Pengobatan secara non farmakologi
Lesi kulit varicella dapat dirawat dengan mandi teratur dan melakukan beberapa ’Soothing Treatment’ untuk menghilangkan rasa gatal sehingga menghindari garukan pada lesi dan juga untuk menghindari infeksi sekunder. Pengobatan secara farmakologi sering kali tidak begitu diutamakan karena sebenarnya penyakit cacar/varicella ini hanya berupa infeksi ringan yang menyebabkan sedikit ketidaknyamanan.
Pengobatan secara farmakologi
VZV lebih tidak sensitif terhadap Aciclovir dibandingkan HSV, tetapi obat ini, atau obat lain seperti Famciclovir/Valaciclovir, dapat digunakan secara oral untuk mengobati varicella dan zoster. Selain itu, karena varicella dapat menyebabkan komplikasi pada orang dewasa dan remaja, maka pengobatan antiviral harus dilakukan khususnya untuk mengatasi terbentuknya lesi-lesi baru sehingga perluasan oleh virus dan gejala-gejalanya dapat dikurangi seminimal mungkin. Infeksi yang lebih buruk lagi harus diobati dengan intravenous aciclovir, khususnya pada kelompok resiko tinggi2.
Untuk penatalaksanaan yang lebih sederhana, dijelaskan bahwa pengobatan bersifat simtomatik dengan antipiretik dan analgesik. Untuk menghilangkan rasa gatal dapat diberikan sedativa1. Diberikan bedak yang mengandung zat anti gatal seperti mentol dan kamfora untuk mencegah pecahnya vesikel secara dini dan sekaligus menghilangkan gatal. Pada infeksi sekunder dapat diberikan antibiotika berupa salep daan oral. Dapat pula diberikan obat-obat antivirus atau immunostimulator.

8. Kekebalan Infeksi
Varicella akan meninggalkan kekebalan seumur hidup terhadap infeksi Varicella berikutnya.

9. Pencegahan
Imunisasi tersedia bagi anak-anak yang berusia lebih dari 12 bulan. Imunisasi ini dianjurkan bagi orang di atas usia 12 tahun yang tidak mempunyai kekebalan.Penyakit ini erat kaitannya dengan kekebalan tubuh.
Pencegahan terutama dianjurkan pada anak-anak dengan imunodefisiensi atau imunosupresi, menggunakan Imunoglobulin G dengan titer antibodi spesifik yang tinggi pada plasma yang dikumpulkan dari penderita konvalesen (penyembuhan) penyakit Herpes Zoster (GIVZ). GIVZ tidak mempunyai nilai terapi jika diberikan setelah penyakit Varicella mulai timbul.

10. Waktu karantina yang disarankan
Selama 5 hari setelah ruam mulai muncul dan sampai semua lepuh telah berkeropeng. Selama masa karantina sebaiknya penderita tetap mandi seperti biasa, karena kuman yang berada pada kulit akan dapat menginfeksi kulit yang sedang terkena cacar air. Untuk menghindari timbulnya bekas luka yang sulit hilang sebaiknya menghindari pecahnya lenting cacar air. Ketika mengeringkan tubuh sesudah mandi sebaiknya tidak menggosoknya dengan handuk terlalu keras. Untuk menghindari gatal, sebaiknya diberikan bedak talk yang mengandung menthol sehingga mengurangi gesekan yang terjadi pada kulit sehingga kulit tidak banyak teriritasi. Untuk yang memiliki kulit sensitif dapat juga menggunakan bedak talk salycil yang tidak mengandung mentol. Pastikan anda juga selalu mengkonsumsi makanan bergizi untuk mempercepat proses penyembuhan penyakit itu sendiri. Konsumsi buah- buahan yang mengandung vitamin C seperti jambu biji dan tomat merah yang dapat dibuat juice.

11. Epidemiologi
Varicella dengan mudah menyebar melalui droplet serta kontak dengan kulit. Varicella sering merupakan penyakit epidemik pada anak-anak, dengan insidens tertinggi pada anak usia 2-6 tahun, walaupun bisa juga ditemukan penderita dewasa.

12. Terapi
Terapi yang biasanya dilakukan adalah terapi suportif untuk peningkatan kondisi sistem kekebalan tubuh dan terapi untuk mencegah infeksi sekunder (infeksi penyakit lain yang menyusul infeksi oleh suatu penyakit) akibat lesi/luka dari vesikel-vesikel yang timbul.

13. Pengawasan
Karena sifat Varicella yang sangat mudah menular, maka perlu dilakukan usaha untuk mencegah kontak dengan penderita Varicella. Vaksin Varicella hidup yang dilemahkan sudah berhasil dikembangkan dan dicobakan pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit karena menderita penekanan sistem imun ataupun yang telah kontak dengan Varicella. Vaksin terutama bermanfaat dalam mencegah penyebaran Varicella pada anak- anak dengan resiko tinggi untuk tertular. Sejumlah masalah dapat pula timbul dengan penggunaan vaksin ini bagi manusia sehat. Kepekaan yang meningkat akibat kekebalan singkat oleh karena vaksin ini, pada orang dewasa dapat menyebabkan penyakit menjadi lebih berat. Vaksin yang digunakan harus dapat memberikan kekebalan yang sesuai dengan kekebalan alamiah tubuh.


DAFTAR PUSTAKA


1. www.geocities.com/HotSprings/4530/varicella.htm
2. Sumber:fkuii.org/tiki download_wiki_attachment.php?attId=949&page=Marcilia%20Rizka%20Aryadi
3. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran:Jilid 2, 3rd Ed. Jakarta. Media Aesculapius FKUI. 2007
4. Goering, V. Richard, and Dockrell, M. Hazel. Medical Microbiology, 3rd Ed. Elsevier. 2004
5. Price, A. Sylvia, and Wilson, M. Lorraine. Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit . Jakarta. EGC. 2006
6. http://web.ebscohost.com/ehost/detail?vid=4&hid=2&sid=b67d2f-a18c-49dc-9f0f-9f2859d8f61c%40sessionmgr109
7. http://JAMA_files\CAYV702_files\jama.js